معلومات مطلوبة
اسم الزوجة : _______________________________ المهنة : ________________________
اسم الزوج : ____________________________
هاتف : ____________________
عنوان البريد الإلكتروني : ________________________________________________
البلد : ______________________________ المدينة : _________________________
السيرة العامة عن الزوجين :-
– كم سنة مضى على الزواج ؟ _____________________________________________________
– منذ متى وأنتما تحاولان الحمل بمساعدة الأطباء ؟ ________________________________________
– هل المساعدة كانت عن طريق أخصائي نسائية وتوليد ، أم عن طريق أخصائي للعقم ؟ ___________
_____________________________________________________________
– هل أحد الزوجين مدخن ؟ _____________________
– هل أحد الزوجين يشرب الكحول ؟ _____________________________________________
السيرة المرضية للزوج :-
العمر : ______________ تاريخ الميلاد : _____________________ المهنة : ___________
الطول : _____________________ الوزن : _______________________
حساسية للأدوية : _____________________________ فصيلة الدم : ________________
الزواج السابق : _______________________________________________________
كم مرة تم الحمل مع الزوجة السابقة ؟ __________________________________________
هل تعاني من أي مشاكل جنسية مثلا ، في الانتصاب أو في القذف ؟ ________________________
_________________________________________________________________
هل تعاني من أي أمراض أخرى ؟ ____________________________________________
هل تتعاطى أي أدوية ؟ ___________________________________________________
هل أجريت لك فحوصات هرمونية ؟ _________________________________________________________________
هل أجريت لك أي عمليات جراحية سابقة ؟ ______________________________________
_________________________________________________________________
هل يعاني أي من أفراد عائلتك من تأخر أو عدم حدوث الحمل ؟ __________________________
_________________________________________________________________
هل تم إعطاؤك أي علاج للعقم سابقا ؟ _________________________________________________________________
فحص السائل المنوي : _______________________ تاريخ الفحص : _________________
Volume ________________ PH _______________Date of test_____________________
Liquefaction _______________
Count ____________________
Motility ________________ Type 1 ________________ Type 2 ____________
Type 3 ________________ Type 4 ____________
Normal forms ______________
WBCs _________________________ RBCs ____________________
إذا كان الفحص يبين انعدام الحيوانات المنويه فهل تم إجراء خزعة من الخصية سابقا ؟ ______________________________
تاريخ الخزعة : __________________________
النتيجة : _____________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
السيرة المرضية للزوجة :-
العمر : ______________________ تاريخ الميلاد : ____________________________________
الطول : _______________________ الوزن : ______________________
فصيلة الدم : ________________________ حساسية للأدوية : _________________
تحدث الدورة الشهرية كل ______________ يوم . هل هي منتظمة ؟ ________________
كمية الدم المفقود ___________________________
كم يوم يستمر نزول دم الدورة الشهرية ؟ _____________________________
هل تعانين من مرض البطانة الرحمية الهاجرة ؟ __________________________
هل تعانين من أي أمراض طبية أخرى ؟ ________________________
– إذا كانت الإجابة بنعم ، الرجاء إعطائنا التفاصيل
هل تتعاطين أي أدوية باستمرار ؟ _______________________________________
هل عانيت في السابق من التهابات في الحوض ؟ ______________________________
___________________________________________________________
هل أجري لك أي عملية جراحية في الحوض ؟ _______________________________
متى كان ذلك ؟ وماذا كانت نتائج العملية ؟ _______________________________
_________________________________________________________
هل تزوجت قبل الزواج الحالي ؟ إذا كانت الإجابة نعم ، كم مرة تم الحمل سابقا ؟ _______________________
كم مرة تم الحمل مع زوجك الحالي ؟ ____________________________________
كم مرة تم الإجهاض ؟ __________________________________________________________
كم مرة تم الحمل خارج الرحم ( في المواسير ) ؟ ____________________________
كم عدد الولادات الطبيعية ؟ _________________________________________
السيرة العلاجية :-
هل سبق وأن أجري لك أي مما يلي ؟
الفحص نعم / لا النتائج
صورة ملونة للرحم
المنظار الرحمي
منظار البطن
البرنامج نعم / لا كم مرة النتائج
تحريض الإباضة بحبوب التنشيط الكلوميفين وتحديد موعد الجماع
تحريض الإباضة بحبوب التنشيط الكلوميفين وعمل حقن اصطناعي للرحم
تحريض الإباضة بابر تنشيط المبايض FSH وتحديد موعد الجماع
تحريض الإباضة بإبر تنشيط المبايض FSH وعمل حقن اصطناعي للرحم
حقن اصطناعي للرحم بدون تحريض للاباضة
أطفال أنابيب تقليدية
الحقن المجهري IMSI او ICSI
هل هناك أي معلومات تحبون إضافتها ؟ _________________________________________
__________________________________________________________________
هل هناك أي نتائج لفحوصات أخرى أو إجراءات طبية قمتم بإجرائها ؟ _______________________
__________________________________________________________________
معلومات تفصيلية عن محاولات اطفال الانابيب إن وجدت :
– برنامج تحريض الإباضة : ______________________________________________
– عدد البويضات : ____________________________________________________
– عدد الأجنة المنقولة : __________________________________________________
– عدد الأجنة المجمدة : __________________________________________________
– النتيجة : _________________________________________________________
هل هناك أي أسئلة أخرى تحب إضافتها ؟
__________________________________________________________
الرجاء إرسال هذا البيان مرفق بأي تقارير طبية لديكم عن البريد الالكتروني contact@cypruscrownivf.com . وسيقوم الدكتور خليل أبراهيم تكين بدراسة هذه التقارير ورد عن طريق احد وكلاء المرضى العرب باقراب وقت ممكن